What changed

Ügyszám: NAIH-4137-8/2022 (NAIH-4935/2021)

136. § (1) A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.

(2) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni a) a betegnek az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvényben meghatározott személyazonosító adatait, b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, valamint - ha a beteg kéri - a támogatott döntéshozatalról szóló törvény szerinti támogató nevét, lakcímét, elérhetőségét, továbbá kiskorú, illetve a cselekvőképességet részlegesen vagy teljesen korlátozó gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét, c) a kórelőzményt, a kórtörténetet, d) az első vizsgálat eredményét, e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját, f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését, h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét, j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat, k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját, l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését, m) a beleegyezés [15. § (3) bekezdés], illetve visszautasítás (20-23. §) tényét, valamint ezek időpontját, n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet. (3) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni: a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket, b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, c) az ápolási dokumentációt, d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint e) a beteg testéből kivett szövetmintákat. 137. § Az egészségügyi szolgáltató a) több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén vagy fekvőbeteggyógyintézeti ellátást követően az ellátás adatait összefoglaló zárójelentést, b) járóbeteg-szakellátási tevékenység befejezésekor, a beteg ellátásával és gyógykezelésével kapcsolatos összefoglaló adatokat tartalmazó ambuláns ellátási lapot készít és - a 14. § (1) bekezdésében foglalt eset kivételével - azt a betegnek átadja. Az Eütv. 126. §-ának (2) bekezdése szerint az orvos - feltéve, ha szakmai kompetenciája és felkészültsége alapján erre jogosult - a hozzá forduló beteget megvizsgálja. A (3) bekezdés értelmében a beteg vizsgálata kiterjed a kezelőorvos tudomására jutott valamennyi panaszra, a kórelőzményre és a beteg gyógyulását befolyásoló egyéni körülmények feltárására. A (2)-(3) bekezdésben foglaltaktól eltérni kizárólag a beteg életének megmentéséhez szükséges, halasztást nem tűrő beavatkozások esetén lehet (Eütv. 126. § (4)). Az Eütv. 77. § (3) bekezdése értelmében minden beteget - az ellátás igénybevételének jogcímére tekintet nélkül - az ellátásában résztvevőktől elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell ellátni. Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény (Eüak.) szerint:

1. § (1) A várandósgondozás célja a várandós nő egészségének megőrzése, a magzat egészséges fejlődésének és egészségesen történő megszületésének elősegítése, a veszélyeztetettség és a szövődmények megelőzése, illetve megfelelő időben történő felismerése, valamint a szülésre, a gyermek korai kötődésére, a szoptatásra és a csecsemőgondozásra való felkészítés. (2) A várandósgondozás akkor kezdődik, amikor a szülész-nőgyógyász szakorvos a méhen belüli várandósságot megállapítja, a rizikó-besorolást elvégzi és erről a várandós részére igazolást ad. 4. § (1) Az a szülész-nőgyógyász szakorvos vagy szülésznő, aki az 1. § (2) bekezdésében előírt besorolást követően a várandós gondozását végzi, felelős személynek minősül. (2) A felelős személy a várandós anya 1. melléklet szerinti gondozási könyvében (a továbbiakban: várandósgondozási könyv) az 1. melléklet 1. pont 1.2. alpontjában szereplő adatokat feltünteti és aláírásával ellátja. 10. § A felelős személy a 4. § (2)-(4) bekezdésében foglaltakon kívül: a) tájékoztatja a várandóst a szakmai irányelvben szereplő egyéb, térítés ellenében igénybe vehető vizsgálatok lehetőségéről, b) a várandósgondozási könyvben rögzíti, hogy az a) pont szerinti tájékoztatást megadta, a várandós pedig aláírásával igazolja, hogy a tájékoztatást megkapta, c) elvégzi a szükséges vizsgálatokat és azok eredményét a várandósgondozási könyvben dokumentálja.

IV.1. A Hatóság a kérelemben foglaltaknak megfelelően azt vizsgálta, hogy a Kérelmezett jogszerűen járt-e el a Kérelmező magánrendelés keretében végzett egészségügyi ellátása során keletkezett egészségügyi dokumentáció kiadására irányult hozzáférési kérelme elbírálása során, és köteleznie kell-e a Kérelmezettet a Kérelmező hozzáférési kérelmének teljesítésére. Az igényelt dokumentáció a Kérelmező várandósgondozását érinti, amely várandósság a magzat elhalásával végződött. A Hatóság hivatalból vizsgálta továbbá a Kérelmezett általános adatkezelési gyakorlatát. IV.2. Az adatkezelés ténye, az adatkezelő személye Az általános adatvédelmi rendelet fogalom-meghatározása alapján az érintett egészségére és az egészségügyi ellátására vonatkozó adat személyes adatnak, azon belül a személyes adatok különleges kategóriáját képező adatnak, a személyes adaton elvégzett bármely művelet pedig adatkezelésnek minősül. Az általános adatvédelmi rendelet 4. cikk 7. pontja szerinti adatkezelő, aki az ott meghatározottak szerinti érdemi döntéshozatali jogkörrel rendelkezik – az adatkezelés célját és eszközeit tagállami jog is meghatározhatja –, és egyúttal felelősséggel tartozik az adatkezeléssel kapcsolatos jogszabályi kötelezettségek teljesítéséért. Így többek között az adatkezelőnek eleget kell tennie az érintettek joggyakorlására vonatkozó igényének [általános adatvédelmi rendelet 12-23. cikk].

IV.3. A hozzáférési kérelem kezelése Az általános adatvédelmi rendelet 12. cikk (2) bekezdésében foglaltak értelmében az adatkezelő elősegíti az érintett 15-22. cikk szerinti jogainak a gyakorlását. A 15. cikk rendelkezik a hozzáférés jogának részleteiről, ezen belül a 15. cikk (3) bekezdés az adatok másolatára való jogosultságot állapítja meg. Ahogyan fent megállapításra került, az egészségügyi szolgáltatás nyújtása körében a betegek tekintetében általánosan, és jelen ügyben is […] egyéni vállalkozó minősül adatkezelőnek, mint egészségügyi szolgáltató, aki az érintett betegek személyes és egészségügyi adatait az általa végzett ellátás során papír alapon, és a kötelező adatfeltöltés tekintetében elektronikusan dokumentálja, az adatkezelői minőség tényét a Kérelmezett nyilatkozata is rögzíti. A Kérelmezett 2020-as dátumú Adatkezelési tájékoztatója a bevezetőben foglaltak szerint „[…] egyéni vállalkozó (székhely: […]; adószám: […]; orvosi nyilvántartási szám: […]; egyéni vállalkozói nyilvántartási szám: […]) (a továbbiakban: Orvos) adatkezelési tevékenységéhez kapcsolódó legfőbb előírásokat”, míg a 2021-es dátumú Adatkezelési tájékoztatója a bevezetőben foglaltak szerint „[…] egyéni vállalkozó (székhely: […]; adószám: […]; orvosi nyilvántartási szám: […]; egyéni vállalkozói nyilvántartási szám: […]) (a továbbiakban: Orvos) adatkezelési tevékenységéhez kapcsolódó legfőbb előírásokat” részletezi. Mindkét tájékoztató a 9. pontjában rendelkezik az érintetti jogok biztosításának módjáról, a 9.1. pontjában a hozzáféréshez való jog gyakorlását taglalja. A szabályzat ezen pontban nem rendelkezik a kérelmek előterjesztésének módjáról, címéről, amely az általános adatvédelmi rendelet 12. cikk (1) bekezdésében foglalt követelménynek nem felel meg. Mindkét tájékoztató 10. pontja szerint adatvédelmi tisztviselő […], cím: […]; e-mail: […]; és magyarázatként található, miszerint „adatvédelmi problémákkal vagy kérdésekkel a fenti adatvédelmi tisztviselőhöz fordulhatsz”. Ebből azonban a Hatóság álláspontja szerint nem következik, hogy az érintetti kérelmeket is ily módon kell az adatkezelőhöz eljuttatni, illetve az általános adatvédelmi rendelet 39. cikkében foglaltak szerint sem feladata az adatvédelmi tisztviselőnek az érintetti kérelmek nyomán tett intézkedések biztosítása. A Kérelmező az állami egészségügyi ellátás mellett a Kérelmezettet a […] rendelő […] alatti címen kereste fel több alkalommal a várandósgondozás keretében, a magán-egészségügyi szolgáltatást ezen a helyen vette igénybe. Érintetti hozzáférési kérelmeit ezen címre juttatta el két alkalommal, címzettként az ott rendszeresen szolgáltatást nyújtó Kérelmezettet megjelölve.

## A jogszabály által előírt adatokat Adatkezelő Páciens „Várandósgondozási könyvében” is

rögzíti. ” A Kérelmezett 2021-s Adatkezelési tájékoztatója 6.1.4. pontja eképpen rendelkezik: „6.1.4.Az orvosi szolgáltatás nyújtása során keletkező releváns adatok kezelése: Az orvosi szolgáltatás nyújtása során keletkező releváns adatok Adatkezelő zárt informatikai algoritmussal védett rendszerében kerülnek rögzítésre, amelyhez kizárólag a 8.1 pontban meghatározott személyek rendelkeznek hozzáférési jogosultsággal. Amennyiben az adott adatok papír alapon kerülnek rögzítésre, abban az esetben azokat Adatkezelő biztonságtechnikai szempontból megfelelően zárható épületben található helyiségben, rendszerezetten őriz, és ahhoz csak a 8.1 pontban meghatározott személyek rendelkeznek hozzáférési jogosultsággal. Adatkezelő fenntartja magának a jogot arra, hogy az adatokat rögzítő papír alapú dokumentumról digitálisan másolatot is készítsen. Ilyen esetekben az adatok Adatkezelő zárt, informatikai algoritmussal védett rendszerében kerülnek rögzítésre, amelyhez kizárólag a 8.1 pontban meghatározott személyek rendelkeznek hozzáférési jogosultsággal. A fentiek mellett Adatkezelő – jogszabályi kötelezettségének eleget téve – a jogszabály meghatározott adatokat EESZT-ben is rögzíti. […] A jogszabály által előírt adatokat Adatkezelő Páciens „Várandósgondozási könyvében” is rögzíti. ” A Kérelmezett nyilatkozata szerint azonban a nyilvántartásában a Kérelmező vonatkozásában dokumentáció nem szerepel. A Kérelmezőről sem az „Állapotfelmérő lap” nem lelhető fel, és a vizsgálati eredményeit is elmulasztotta a nyilvántartásában adminisztrálni. A Kérelmező vizsgálati eredményeit csak a Kérelmező várandósgondozási kiskönyvében rögzítette.

A Hatóság az általános adatvédelmi rendeletnek való megfelelést vizsgálhatja, a Ptk. 2:51. § (1) bekezdés a) pontjában foglaltak megállapítására nem rendelkezik hatáskörrel, ezért a kérelem erre irányuló részében az eljárást az Ákr. 17. §-a alapján végzésben megszünteti. IV.5. A Kérelmezett dokumentációs gyakorlatára vonatkozó megállapítások A Kérelmezett adatkezelési tájékoztatója a jelen esetből kifolyólag nem fedi a valós gyakorlatot, mert a tájékoztatójában kijelenti, miszerint papír alapú nyilvántartást vezet, elektronikus nyilvántartást saját döntése alapján hoz létre, a jogszabályi kötelezettségének az elektronikus adattovábbítási körben eleget tesz, mindezek mellett történik meg a várandósgondozási könyvben történő bejegyzés is. A Kérelmezett az adatkezelési tájékoztatóban úgy fogalmaz, hogy az adatokat a várandósgondozási könyvbe is bejegyzi, ami egyben azt is jelenti, hogy tudatában van annak, hogy az adatokat más formában is rögzítenie kell, és a betegeit is erről a gyakorlatról tájékoztatja. Ezzel ellentétesen a tényállás felderítése során a Kérelmezőre vonatkozó adatkezelésre utaló információ nem merült fel, a Kérelmezőre vonatkozó adatkezelés létét nem lehetett igazolni. Továbbá ellentmondásos nyilatkozatot tett a Kérelmezett jelen eljárásban akkor, mikor előbb kijelentette, hogy elektronikus nyilvántartást nem vezet, később a kötelező adatfeltöltést igénylő esetekben elismerte az elektronikus adatkezelés tényét. Nem nyilatkozott azonban részletesen arról, mely esetekben tesz eleget az elektronikus adattovábbítási kötelezettségének, mi számít szükséges esetnek. A Kérelmezett tehát a Hatóság felé tett nyilatkozatát is módosította, ami az adatkezelését alapjában érintő érdemi adatkezelési körülményre vonatkozott, ezáltal a Hatóság számára is nehezítette a valós gyakorlata feltárását. Ahogyan a Hatóság számára, úgy az érintettek számára sem átlátható a Kérelmezett gyakorlata. Mindezen körülmények összessége alapján a Hatóság megállapítja, hogy a Kérelmezett az általános adatvédelmi rendelet 5. cikk (1) bekezdés a) pontjában előírt átláthatóság alapelvi követelményének érvényesülését nem biztosította, és a Kérelmezett az adatkezelése jogszerűségét nem tudta maradéktalanul igazolni. A Kérelmezett úgy nyilatkozott, miszerint a koronavírus veszélyhelyzet okán adódó szakmai többletfeladatai miatt az adminisztrációt másodlagos fontosságú feladatnak ítélte meg, emiatt működésében elfordulhattak adminisztrációs mulasztások. A Kérelmezett maga is úgy fogalmaz, hogy „bizonyos esetekben” fordultak elő mulasztások, ami a Hatóság értelmezésében nem kizárólag egy személyt érintettségét jelenti. A Hatóság álláspontja az adminisztratív feladatokkal kapcsolatban az, hogy a koronavírus veszélyhelyzet okán adódó egyes többletfeladatok eredményezhetik bizonyos adatkezelési dokumentációs kötelezettség biztosításának halasztását, ez azonban nem jelentheti a szakmai előírások szerint a betegekről/páciensekről vezetendő, az Eütv-ben előírt dokumentációs kötelezettség teljes körű negligálását, tehát az egészségügyi dokumentáció vezetésének teljes elhagyását. A Kérelmezett dokumentációs kötelezettsége teljesítésével kapcsolatos gyakorlata a Kérelmező adatainak kezelésére és jogaira kihatással volt, mivel az érintetti joggyakorlással szorosan összefüggésben van és azt lehetetlenné tette, így a Hatóság ezen okból a tényállás tisztázása során megvizsgálta a kérdéskört. A várandósgondozásban részt vevő szervek és személyek felé a várandósgondozási könyvbe teendő bejegyzési kötelezettséget a 26/2014. (IV. 8.) EMMI rendelet előírja abból a célból, hogy a várandós ellátását végző szervek (szakorvos, háziorvos, védőnő, szülésznő) részére a gondozási folyamat információit egy dokumentum foglalja össze. Ezen előírás teljesítése azonban a Hatóság álláspontja szerint nem jelenti az Eütv. 137. § b) pont szerinti lelet kiadásának, és a 39/2016. (XII. 21.) EMMI rendelet 19. § (2) bekezdés szerinti, a magánszolgáltató 2020. január 1-jét követő kötelező csatlakozását követően az EESZT rendszerébe történő adatszolgáltatási kötelezettségnek, mint adatkezelői előírásnak a mellőzését. A Hatóság álláspontja szerint az egészségügyi dokumentáció jogszabály által előírt vezetése a koronavírus veszélyhelyzet alatt nem tekinthető háttérbe szorítható kötelezettségnek. Bármely érintettet kezelő orvos számára elengedhetetlen a betegre vonatkozó kezelési előzmény, kórtörténet tanulmányozása az Eütv. 77. § (3) bekezdése szerinti elvárható gondosság és a szakmailag megalapozott eljárása érdekében, amely abban az esetben nem biztosítható, ha az érintett a kezeléséről előírt dokumentációt nem kapja meg, így azt esetlegesen a későbbiekben más orvos részére továbbítani sem tudja. Az Eütv. 26. § (2) bekezdése a beteg kötelezettségeként is nevesíti a kórtörténetről és kórelőzményről való tájékoztatást, amelynek a beteg nem tud teljes körűen eleget tenni, amennyiben az ellátásáról a megfelelő dokumentációval nem rendelkezik. Várandósgondozás esetén az anya és a magzat életére és egészségére vonatkozó adatok képezik az egészségügyi dokumentáció tárgyát. Jelen esetben a magánrendelés során keletkezett adatok teljes körű rögzítésének elmaradásával a tragédiához vezető folyamatok dokumentálása szenvedett hiányt, amire vonatkozóan a Kérelmező nem tudta az érintetti jogait gyakorolni és nem jutott a birtokába fontos egészségügyi adatainak. Az, hogy a Kérelmezett, mint egészségügyi szolgáltató a rá kötelezően alkalmazandó szakmai szabályoknak megfelelően járt-e el, amikor a várandósgondozás kapcsán a várandósgondozási kiskönyvben tett bejegyzéseken kívül semmilyen dokumentációt nem vezetett, az ellátott Kérelmező részére az ellátási események végén leletet nem adott, illetve a leleteket nem továbbította az EESZT rendszerébe, nem a Hatóság hatásköre elbírálni.